Заполнить анкету

Поля отмеченные красной звездочкой * являются обязательными для заполнения

Выберите программу *

Отметьте необходимый Вам период для программ "Написание индивидуального меню по вкусовым предпочтениям", "Написание индивидуального меню по результатам биохимического анализа крови":
7 дней15 дней30 дней

Откуда Вы узнали обо мне и моей методике?

Ваш e-mail *

Ваш номер телефона с кодом страны и города *

Ссылка на Вашу страничку в соцсети VK, OK, FB и др.

Страна и город вашего проживания *

ФИО *

Пол *

Дата рождения *

Рост, см *

Вес текущий, кг *

Вес желаемый, кг *

Ваш максимальный вес? *

Обхват груди, см *

Обхват талии, см *

Обхват живота на уровне пупка, см *

Обхват бедер, см *

Тип вашей фигуры *

Ваш рабочий график (укажите с какого по какое время вы работаете/учитесь, обозначив перерыв на обед и другие перерывы. Например: 8.00-10.15, 10.30-13.00, 14.00-15.45, 16.00-17.30) *

Сколько часов в сутки вы спите? *

Занимаетесь ли вы спортом? Если да, укажите каким *

Характер вашего образа жизни *

Опишите когда и почему, как Вы считаете, начались проблемы с лишним весом *

Основные продукты питания составляющие ваш рацион? (перечислите через запятую, чем больше тем лучше) *

Продукты питания, которые Вы категорически не употребляете или не очень любите *

Страдаете ли Вы аллергиями? (Если да, уточните какими) *

Страдаете ли Вы какими либо хроническими заболеваниями? (Если да, уточните какими) *

Страдаете ли Вы заболеваниями желудочо-кишечного тракта? (Если да, уточните какими) *

Страдаете ли Вы заболеваниями эндокринной системы? (Если да, уточните какими) *

Дополнительная информация, которую, как Вы считаете, важно учесть при составлении системы похудения

Фото/скан биохимического анализа крови (опционально) (формат .jpg, не более 9 MB)

С прейскурантом цен и договором на оказание услуг ознакомлен. *

——————————

Заполнение анкеты осуществляется ТОЛЬКО после личной консультации с диетологом по телефону или в социальных сетях. Анкеты без предварительной беседы КАТЕГОРИЧЕСКИ НЕ ПРИНИМАЮТСЯ!

Оплаты за услуги и заказы онлайн НЕ ПРИНИМАЕТСЯ.